Служба страховых представителей
В целях реализации пациентоориентированной модели защиты прав граждан и информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования создана служба страховых представителей.
В Алтайском крае в системе ОМС работают три страховые компании, все они являются филиалами крупных общероссийских компаний: РЕСО-Мед, Росгосстрах-Медицина, Спасские ворота. В каждой работают страховые представители 1 и 2 уровня.
Страховые представители 1-го уровня – это специалисты страховой медицинской организации, осуществляющие в рамках деятельности Контакт-центра консультирование граждан по телефону «горячей линии»:
- о наличии права выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача,
- порядке получения полиса обязательного медицинского страхования,
- режиме работы медицинской организации,
- видах, условиях и сроках оказания бесплатной медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования,
- порядке оказания медицинской помощи за пределами территории страхования,
- порядке проведения диспансеризации и профилактического осмотра в рамках ОМС.
Страховые представители 2 уровня– это специалисты страховых медицинских организаций, осуществляющие индивидуальное информирование граждан о возможности и необходимости проведения профилактических мероприятий.
Страховые представители 2 уровня путем рассылки СМС-сообщений, писем, телефонных звонков информируют застрахованных о том, где и когда можно пройти диспансеризацию, отслеживают ее проведение или выясняют причины отказов.
Информирование осуществляется в соответствии с предоставленными медицинскими организациями списками граждан, подлежащих проведению профилактических мероприятий.
Страховые представители 2 уровня выполняют свои функции не только находясь в страховой компании, они также работают непосредственно в поликлиниках, где консультируют граждан по вопросам оказания медицинской помощи, помогают человеку сориентироваться в медицинской организации, выстроить маршрут, в том числе при прохождении диспансеризации. Граждане могут обратиться к страховому представителю в поликлинике для оперативного решения возникающих вопросов при получении медицинской помощи, консультативной поддержки, касающейся вопросов системы обязательного медицинского страхования, действия полисов и защиты прав пациентов.
Институт страховых представителей создан в рамках исполнения поручения Президента Российской Федерации В.В.Путина о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями на основе «дорожной карты, разработанной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Работа страховых представителей 2 уровня.
О диспансеризации проинформирует страховой представитель
С 2017 года в крае заработал механизм индивидуального оповещения граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
С этой целью на страховые медицинские организации, работающие в сфере ОМС, возложены обязанности по информированию застрахованных лиц о профилактических мероприятиях, в том числе, извещение гражданина о том, что его ждут на диспансеризацию.
Масштабную кампанию по информированию населения о необходимости пройти диспансеризацию страховые медицинские компании начали в рамках работы службы страховых представителей 2-го уровня. Направляя своим застрахованным СМС-сообщения и письма о диспансеризации, страховые компании информируют в них о поликлинике куда нужно обратиться человеку для прохождения диспансеризации. Кроме того, страховые представители организуют учет лиц, не обратившихся в медицинскую организацию для прохождения диспансеризации: проводят телефонные опросы, выясняют причины отказов, повторно напоминают человеку о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Такая деятельность страховых представителей позволяет значительно уменьшить нагрузку на медицинские организации, так как ранее эту работу приходилось делать участковым врачам и медсестрам.
Представители 2-го уровня выполняют свои функции не только находясь в страховой компании, они также работают непосредственно в поликлиниках, где консультируют граждан, помогают человеку сориентироваться в медицинской организации, выстроить маршрут, в том числе при прохождении диспансеризации. Граждане могут обратиться к страховому представителю в поликлинике для оперативного решения возникающих вопросов при получении медицинской помощи, консультативной поддержки, касающейся вопросов системы обязательного медицинского страхования, действия полисов и защиты прав пациентов.
Напомним, что диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства или прикрепления. Цель диспансеризации – раннее выявление неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения.
Подробную информацию о порядке проведения диспансеризации и других профилактических мероприятиях в рамках программы ОМС можно получить у операторов Контакт-центра по телефонам «горячей линии»:
- ТФОМС Алтайского края 8-800-775-85-65
- Алтайский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед» - 8-800-200-92-04
- филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Алтай-Медицина» - 8-800-100-81-02
- филиал «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - 8-800-770-07-99
С 1 января в системе обязательного медицинского страхования заработают страховые представители третьего уровня
Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования активно работает и развивается новое направление – служба страховых представителей. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории края, основной задачей которых является сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
В настоящее время страховые представители первого и второго уровня уже активно работают с населением, проводят консультации, информируют граждан о необходимости прохождения диспансеризации и обеспечивают сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а с 2018 года к ним присоединятся страховые представители третьего уровня - специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи. Таким образом, в сфере ОМС будет завершено создание трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан.
За полтора года с момента своего создания служба страховых представителей стала реальным помощником для населения в вопросах получения медицинской помощи. И как результат – граждане стали чаще обращаться в свои страховые компании за разъяснениями и защитой своих прав. С этой целью для приближения консультативной помощи в сфере обязательного медицинского страхования работает Контакт-центр, основной задачей которого является предоставление по телефонам «горячей линии» консультативно-справочной информации для населения по вопросам обязательного медицинского страхования. В свою очередь, единый электронный журнал, в который вносятся все поступающие в страховые компании и фонд обращения и результаты их рассмотрения позволяет осуществлять контроль за оперативностью ответов.
С начала года страховым представителям первого уровня в Контакт-центр поступило более 25 тысяч обращений. Причем если раньше люди звонили преимущественно, чтобы узнать информацию о получении или замене полиса медицинского страхования, то сегодня все чаще задают вопросы по поводу прохождения профилактических мероприятий, качества и условий оказания медпомощи, реализации права на выбор врача или медицинской организации. Если же вопрос, который задал человек, требует дополнительных уточнений, то к разрешению сложившейся ситуации оперативно подключаются другие специалисты и, в первую очередь, страховые представители 2 уровня, которые уже детально будут разбираться в возникших проблемах, и в зависимости от ситуации примут оперативные меры. Также на данных специалистов возложены задачи по информированию застрахованных о профилактических мероприятиях. Именно страховые представители 2 уровня осуществляют индивидуальную рассылку своим застрахованным смс-сообщений и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию. Необходимо отметить, что такое плановое информирования позволило привлечь для прохождения профилактических осмотров именно те целевые группы и те возрастные категории, которые подлежат диспансеризации в текущем году.
Кроме того, рабочие места страховых представителей организованы и в большинстве медицинских организаций края. Это позволяет специалистам напрямую взаимодействовать с населением и действенно выполнять функции по сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. Так, в рамках своей деятельности страховые представители в лечебных учреждениях помогают пациентам при возникновении вопросов, связанных с получением медицинской помощи, консультируют, объясняют, приглашают на профилактические осмотры и диспансеризацию, проводятся социологические опросы (анкетирование) по оценке доступности и качества медицинской помощи.
Сегодня институт страховых представителей является важным элементом эффективной пациентоориентированной модели обязательного медицинского страхования, ориентированной на всестороннюю защиту прав застрахованных в системе ОМС: от индивидуального информирования и сопровождения при оказании медицинской помощи до правовой поддержки в рамках досудебного и судебного разбирательств.
В крае ведется большая работа, направленная на популяризацию данной службы, чтобы каждый знал о своей страховой медицинской организации, о службе страховых представителей, о том, что они обеспечивают и защищают права своих застрахованных, а у человека есть возможность позвонить по телефону «горячей линии» и в любое время получить необходимую консультацию И, как показывает практика, зачастую один звонок на телефон «горячей линии» позволяет человеку сориентироваться, как поступить в той или иной ситуации, решить проблему, а самое главное исключить возникновение конфликта при оказании медицинской помощи.
Поэтому, предлагаем жителям края активнее использовать имеющиеся возможности и задавать свои вопросы страховым представителям по телефонам и лично – в медицинских организациях.
Телефоны «горячих линий» страховых медицинских организаций работают круглосуточно, а все звонки в контакт-центр – бесплатные.
Телефоны «горячей линии» Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования в Алтайском крае:
- ТФОМС Алтайского края 8-800-775-85-65
- Алтайский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед» - 8-800-200-92-04
- филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Алтай-Медицина» - 8-800-100-81-02
- филиал «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - 8-800-770-07-99
Создано на конструкторе сайтов Okis при поддержке Flexsmm - накрутка подписчиков в инстаграм