КГБУЗ "Ребрихинская ЦРБ"

Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования работает с 1 июня 2016 года.

Он организован Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края и объединяет как специалистов фонда, так и страховых медицинских организаций. Главное предназначение Контакт-центра – обеспечить «обратную» связь с гражданами.

Среди задач Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования– защита прав и интересов граждан на доступную, качественную и бесплатную медицинскую помощь, активное и всестороннее рассмотрение обращений граждан.

По телефону «горячей линии» можно бесплатно получить консультацию, а также любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС.

Задать вопросы об оказании бесплатной медицинской помощи можно страховым представителям

Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования работает в  штатном режиме. В условиях пандемии страховые представители продолжают принимать обращения от застрахованных граждан, обеспечивают защиту прав и своевременное информирование.

Более того, сегодня в условиях коронавирусной инфекции страховые представители служат связующим звеном между медицинскими организациями и пациентами. Так, совместно со специалистами медицинских организаций страховые представители страховых компаний телефонными звонками информируют жителей края о  переносе плановых консультаций  и диагностических исследований, приостановке профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. 

Еще одно направление работы службы страховых представителей в текущих условиях -  это информационное сопровождение лиц в возрасте 60 лет и старше и больных, имеющих хронические неинфекционные заболевания. В первую очередь, в группу риска попадают люди, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хроническими заболеваниями легких, онкологическими заболеваниями и т.д. По телефону, через Интернет, СМС-сообщения, мессенджеры страховые представители направляют пациентами, находящихся под диспансерным наблюдением, информацию об эпидемиологической ситуации в регионе, о необходимости соблюдения режима «самоизоляции», возможности дистанционной выписки льготных лекарственных препаратов. Также они консультируют по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, напоминают о необходимости более внимательно относиться к своему здоровью и в случае возникновения симптомов инфекции или ухудшения самочувствия по хроническому заболеванию вызывать врача на дом. Все эти мероприятия необходимы для того, чтобы предотвратить распространение вируса.

«Горячая линия» ТФОМС Алтайского края и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, работает в круглосуточном режиме. К страховым представителям можно обратиться по любому вопросу обязательного медицинского страхования или оказания медицинской помощи. Страховые представители самым внимательным и тщательным образом работают со всеми обращениями и могут более эффективно решить вопрос, в первую очередь за счёт того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться.

Обратиться к страховым представителям можно по одному из указанных телефонов:

ТФОМС Алтайского края8-800-775-85-65(звонок бесплатный)

Алтайский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед»8-800-200-92-04(круглосуточно, звонок бесплатный)

филиал ООО «Капитал МС» в Алтайском крае8-800-100-81-02(круглосуточно, звонок бесплатный)

филиал «Алтайский АО «СГ «Спасские ворота-М»8-800-770-07-99(круглосуточно, звонок бесплатный)

Берегите свое здоровье и здоровье своих близких!

РЕГЛАМЕНТ

РАБОТЫ КОНТАКТ-ЦЕНТРА В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящий Регламент устанавливает порядок работыКонтакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования в Алтайском крае(далее - Регламент, Контакт-центр).

1.2. Контакт-центр – служба по работе сзастрахованными по обязательному медицинскому страхованию лицами,обеспечивающая оперативный сбор и обработку их обращений, а такжеинформирование о возможных вариантах решения возникающих вопросов.

1.3. Участниками реализации Регламента являются Территориальныйфонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее -  Фонд) и страховые медицинские организации,осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования натерритории Алтайского края (далее - СМО).

1.4. Администратор Контакт-центра – работник Фонда,назначенный приказом директора Фонда ответственным за осуществление контроляработы с обращениями граждан, проведение аналитических работ и разработкупредложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышениякачества медицинской помощи.

1.5. Оператор 1-го уровня – назначенный приказом работникФонда, СМО, непосредственно осуществляющий работу (прием, регистрация, обработка,переадресация входящих звонков) с обращениями граждан, поступившими по телефону«Горячей линии».

1.6. Оператор 2-го уровня – назначенный приказомработник Фонда, СМО, осуществляющий консультирование, принятие мер, подготовкуотчета о проведенной работе по поступившим обращениям граждан.

1.7. Регистрация поступивших обращений, а такжерезультатов их рассмотрения осуществляется Операторами 1-го и 2-го уровня ведином электронном журнале обращений граждан (далее - электронный журнал).

1.8. Электронный журнал формируется путем создания регистрационно-контрольнойкарты (далее - РКК),  содержащей поля дляввода информации в соответствии с поступившим устным (письменным) обращением.

1.9. Работа с обращениями граждан, зарегистрированнымив электронном журнале, осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РоссийскойФедерации", Федеральным закономот 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным закономот 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании вРоссийской Федерации",  письмомФФОМС от 06.05.2009 «О рекомендацияхФФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде ОМС», Положениемо порядке рассмотрения обращений граждан в ТФОМС Алтайского края, утвержденным приказомТФОМС от 07.08.2015 № 218.

2. ЗАДАЧИ

Основными задачами Контакт-центра являются:

2.1. организация защиты прав и интересов граждан наполучение бесплатной медицинской помощи по базовой и территориальной программамобязательного медицинского страхования;

2.2. информирование граждан об их правах на получениекачественной медицинской помощи по базовой и территориальной программамобязательного медицинского страхования;

2.3. обеспечение объективного, всестороннего исвоевременного рассмотрения обращений по вопросам медицинского страхования, атакже пресечения нарушений законодательства в сфере обязательного медицинскогострахования.

3. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ

Основными функциями Контакт-центра являются:

3.1. прием и рассмотрение обращений граждан;

3.2. оказание справочно-консультативной помощигражданам;

3.3. принятие мер в случае неудовлетворенности граждандоступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях;

3.4. обобщение и анализ обращений граждан с цельювыявления проблем в сфере обязательного медицинского страхования на территорииАлтайского края с информированием Главного управления Алтайского края поздравоохранению и фармацевтической деятельности и Комиссии по разработкетерриториальной программы обязательного медицинского страхования;

3.5. проведение телефонных опросов граждан по итогамрассмотрения их обращений;

3.6. разработка предложений и мероприятий,направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинскойпомощи, на основании аналитических материалов по обращениям граждан.

4. ПОРЯДОК РАБОТЫ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН,

ПОСТУПИВШИМИ ПО ТЕЛЕФОНУ "ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ"

4.1. "Горячая линия" представляет собойкомплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающихвозможность устного обращения граждан по телефону по вопросам в сфереобязательного медицинского страхования.

4.2. Работа телефона «Горячей линии» организуется вотделе по защите прав застрахованных, межрайонных представительствах фонда, вСМО.

4.3. Обращения граждан поступают на бесплатныйтелефонный номер - 8-800, работающий круглосуточно с аудиозаписью входящих иисходящих звонков:

- в режиме работы оператора с 8.30 до 17.30 по рабочимдням;

- в режиме электронного секретаря с 17.30 до 8.30 порабочим дням, в выходные и праздничные дни - круглосуточно.

4.4. Оператор 1-го уровня самостоятельно отвечает навопросы граждан, носящие справочный и/или консультационный характер (типовыевопросы) в соответствии с утвержденными фондом сценариями.

4.5. В случае получения вопроса, не относящегося ктиповым, Оператор 1-го уровня производит переадресацию обращения гражданина наОператора 2-го уровня.

Обращения граждан, поступившие по телефону «Горячейлинии», регистрируются Оператором 1-го уровня в едином электронном журнале.

Операторы 1-го и 2-го уровня после проведенной пообращению гражданина, поступившему по телефону «Горячей линии», работызаполняют соответствующие поля электронного журнала путем создания РКК.

В случае если при рассмотрении обращения гражданина,поступившего по телефону «Горячей линии», требуется дополнительная информация,Оператор 2-го уровня вправе оформить поступившее обращение гражданина дляотсроченного ответа, зафиксировав необходимую контактную информацию огражданине.

Оператор 2-го уровня должен принять все необходимыемеры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе, спривлечением других лиц. В случае если для ответа на поставленные вопросынеобходимо проведение контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,либо дополнительных запросов в сторонних организациях Оператор 2-го уровнядолжен предложить гражданину обратиться за необходимой информацией в письменномвиде.

По результатам работы с обращением гражданина,поступившим по телефону «Горячей линии», Оператор 2-го уровня доводит досведения гражданина информацию о принятых мерах по данному обращению.

В случае если в обращении гражданина, поступившем потелефону «Горячей линии», содержатся вопросы, решение которых не входит вкомпетенцию участников Регламента, участвующих в работе «Горячей линии»,гражданину дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратитьсядля разрешения интересующего вопроса.

4.6. Администратор Контакт-центра осуществляетконтроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефону"Горячей линии", осуществляемой Операторами 1-го и 2-го уровней Фондаи СМО, оценивает уровень их работы.

4.7. Участники реализации Регламента осуществляютобмен информацией при организации работы «Горячей линии» с соблюдением требованийдействующего законодательства Российской Федерации, регламентирующегоотношения, связанные с обработкой персональных данных.

5. ПОРЯДОК РАБОТЫ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН, ПОСТУПИВШИМИ ВПИСЬМЕННОЙ ИЛИ УСТНОЙ ФОРМЕ НА ЛИЧНОМ ПРИЕМЕ, ПО ПОЧТЕ, ТЕЛЕГРАФУ, ФАКСИМИЛЬНОЙСВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫМ СИСТЕМАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

5.1. Регистрация обращений, поступивших в письменнойформе или форме электронного документа, осуществляется работником, назначенным приказомФонда, СМО, путем создания регистрационно-контрольной карты в электронномжурнале.

5.2. С целью обеспечения организации иперсонифицированного учета работы с обращениями в электронном журналеразграничение доступа к обращениям осуществляется следующим образом:

- Администратор Контакт-центра имеет доступ ко всемобращениям, находящимся на рассмотрении в Фонде и страховых медицинскихорганизациях;

- операторы страховых медицинских организаций имеютдоступ к обращениям, находящимся на рассмотрении в данной страховойорганизации;

- операторы Фонда имеют доступ к обращениям,находящимся на рассмотрении в территориальном фонде.

6. ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ЕДИНОГО ЭЛЕКТРОННОГО ЖУРНАЛА

ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН

6.1. Участники реализации Регламента ведут электронныйжурнал, расположенный на защищенном ресурсе Фонда.

6.2. В электронном журнале регистрируются обращенияграждан, поступающие в Фонд и страховые медицинские организации в письменнойформе (по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общегопользования) или устной форме (на личном приеме, по "Горячей линии").

6.3. На каждое обращение создается индивидуальная РКК.

6.4. При регистрации обращения Операторы 1-го и 2-гоуровня заполняют РКК, проверяют соответствие введенных данных информации,изложенной в обращении, и нажимают кнопку "Сохранить".

6.5. После сохранения обращение приобретает статус"В работе" и подсвечивается желтым цветом.

Работа с обращением осуществляется в режиме"Редактирование" внесения новых записей (заполнения полей). Если пообращению проведены все необходимые мероприятия и заполнено поле "Принятыемеры" - работа по обращению считается законченной, при этом цвет записиобращения в электронном журнале изменяется на "белый".

Администратор Контакт-центра осуществляет контрольработы по всем обращениям граждан,осуществляет «закрытие» обращений, после чего редактирование внесённых вэлектронный журнал записей становится недоступным.

7. ПОРЯДОК АНАЛИТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОБРАЩЕНИЙ

ГРАЖДАН И КОНТРОЛЯ

7.1. Фонд ежемесячно осуществляет проведение работ пообработке, анализу и систематизации поступающих обращений граждан.

7.2. Администратор Контакт-центра ежеквартальноподготавливает аналитические материалы о работе с обращениями граждан(письменными и устными), в том числе по результатам контроля Операторов 1-го и2-го уровня за отчетный период.

7.3. Аналитические материалы доводятся АдминистраторомКонтакт-центра до страховых медицинских организаций в целях подготовки инаправления медицинским организациям, иным организациям рекомендаций поустранению случаев нарушения прав застрахованных лиц.